Quali documenti è possibile richiedere?

• copia di Cartella Clinica Integrata

• copia di Cartella Ambulatoriale

• copia di Esame Radiologico

• copia di Verbale di Prestazione di Pronto Soccorso

• copia di documentazione Intervento 118

• copia di referto ambulatoriale, esami di laboratorio e  riscontro diagnostico

 

Chi può chiedere copia della cartella clinica e/o di altra documentazione sanitaria?

La richiesta di copia della cartella clinica o di altra documentazione sanitaria può essere effettuata:

• dal titolare

• da altra persona delegata munita di delega scritta, di un proprio  documento d’identità e di un documento d’identità del titolare della  cartella clinica, in fotocopia (D.P.R. 28.12.2000, n. 445, art. 38)

• se il paziente è minorenne, incapace di intendere e volere o deceduto.

 

A chi e come va presentata la richiesta?

Per posta elettronica all'e-mail a: archivio.clinico@asst-monza.it

Modulo richiesta

La richiesta deve essere firmata e accompagnata dai seguenti documenti:

• ricevuta del versamento effettuato con pagoPa

• fotocopia del documento d'identità dell'interessato e, in caso di delega, delega scritta e fotocopia del documento d'identità del delegato.

 

Come funziona il ritiro?

Dopo aver inviato la richiesta online, riceverete un sms sul cellulare appena la documentazione sarà disponibile per il ritiro.

Una volta ricevuto l’SMS di conferma, sarà possibile fissare un appuntamento (Mercoledì e Venerdì) per il ritiro della documentazione contattando il nr.  039.2333419 attivo nei giorni lavorativi (13.30-16.00), oppure tramite  e-mail a: archivio.clinico@asst-monza.it

All’atto del ritiro è necessario avere con sé un valido documento di riconoscimento e,  in caso di ritiro di documentazione appartenente ad altra persona, delega firmata dal  paziente e fotocopia del documento d’identità dello stesso.

In caso di richiesta di spedizione per posta ordinaria, la documentazione sarà spedita  all’indirizzo indicato con ricevuta di ritorno.

 

Quali sono i costi?

• Copia cartella clinica fino a 50 fogli - Euro 20,00

• Integrazione copia cartella clinica oltre i 50 fogli e fino a 100 - Euro 8,00

• Integrazione copia cartella clinica oltre i 100 fogli - Euro 15,00

• Copia verbale di pronto soccorso - Trasporto 118 - Euro 5,00

• Copia scheda/cartella ambulatoriale - Euro 12,00

• Copia esami radiografici su cd - Euro 10,00

• Copia coronarografia su cd - Euro 10,00

• Copia referto ambulatoriale/di laboratorio/riscontro diagnostico - Euro 5,00

• Spese di spedizione forfettarie - Euro 8,00

• Copia relazione di Soccorso 118 - Euro 5,00

• Copia documentazione Sala Operativa 118 (Schede evento/missione) - Euro 15,00

 

Come è possibile pagare?

Tramite pagoPA, portale dei pagamenti verso le pubbliche amministrazioni - https://pagamentinlombardia.servizirl.it/pa/home.html - il versamento va effettuando cliccando nella casella ASST Monza "Cerca Ente", quindi scegliendo "Cartella clinica". Occorre indicare la causale (copia cartella clinica o copia documentazione sanitaria oppure masterizzazione CD/DVD esami a immagine).

Eventuali integrazioni di pagamento potranno essere effettuate direttamente all’atto del ritiro presso l’Archivio Clinico Piano terra settore A (solo Bancomat o Carta di Credito). Nel caso di spedizione a domicilio le eventuali integrazioni saranno da effettuare in anticipo con le modalità sopra riportate.

 

Qual è la procedura per la richiesta di documentazione clinica riguardante Fondazione MBBM?

• La richiesta va presentata esclusivamente via posta elettronica scrivendo a: archivio.clinico@asst-monza.it

• Gli uffici di Fondazione MBBM contatteranno telefonicamente il paziente / familiare una volta pronta la documentazione

• La documentazione andrà ritirata al CUP OSTETRICO (piano terra settore C), aperto dal lunedì al venerdì dalle ore 8 alle ore 16, una volta ricevuta la comunicazione di disponibilità della documentazione

• Il pagamento andrà effettuato presso il CUP OSTETRICO al momento del ritiro

Per solleciti e/o richieste di informazioni telefonare agli uffici di Fondazione MBBM (tel 039 2336883 – fax 039 2332164) o scrivere alle mail alupieri@fondazionembbm.it o dirsanitaria@fondazionembbm.it

• In caso di richiesta di cartella clinica eseguire un versamento di € 20,00

• In caso di richiesta di spedizione a domicilio, occorre aggiungere € 8,00 per un totale di € 28,00

• L’archivio clinico potrà chiedere integrazioni del versamento, ad esempio se il numero di fogli della copia della cartella clinica supera i € 50.

 

Per le cartelle delle U.O. di Fondazione relative agli anni 2009 – 10 – 11 – 12 – 13 – 14 – 15 verrà chiesto un pagamento aggiuntivo (10 € ogni 2 cartelle richieste), in quanto le medesime sono esternalizzate presso una struttura extra ospedaliera.

• copia / digitalizzazione fino a 50 pagine: euro 20 (+ 10 esternalizzazione)= totale euro 30

• copia / digitalizzazione fino a 100 pagine: euro 28 (+ 10 esternalizzazione)= totale euro 38

• copia / digitalizzazione oltre 100 pagine: euro 35 (+ 10 esternalizzazione) = totale euro 45

 

Chi può ritirare la copia di cartella clinica o di altra documentazione sanitaria?

Il ritiro può essere effettuato:

• dal titolare, con proprio documento d’identità

• da altra persona delegata munita di delega scritta, di un proprio  documento d’identità e di un documento d’identità del titolare della  cartella clinica, anche in fotocopia (D.P.R. 28/12/2000, n. 445, art. 38)

Delega ritiro documentazione sanitaria-sociosanitaria    

La copia va ritirata entro un anno dalla richiesta, altrimenti verrà distrutta. Se fosse necessario in seguito avere copia di documentazione sanitaria, occorrerà ripresentare richiesta e pagare il corrispettivo dovuto.

Il tempo previsto per la consegna della copia di cartella clinica ed eventuali  integrazioni è di 30 giorni, se la cartella è già presso l’Ufficio Archivio Clinico.

 

Chi può chiedere e ritirare la copia di cartella clinica o di altra documentazione in caso di:

Paziente deceduto: la richiesta ed il ritiro devono essere effettuati dagli eredi con  documento d’identità e dichiarazione di atto sostitutivo di notorietà.

Paziente minorenne: la richiesta deve essere firmata da entrambi i genitori,  presentando i rispettivi documenti d’identità.

Qualora la richiesta fosse presentata da un solo genitore, lo stesso deve consegnare la delega dell’altro genitore o autocertificare i motivi per cui non può  essere presente.

Il ritiro può essere effettuato da uno dei genitori, presentando documento di  identità, purché in possesso di delega firmata dell’altro genitore.

Qualora uno dei genitori sia impossibilitato a fare la delega, il genitore presente  dovrà compilare un’autocertificazione attestante i motivi per cui non è possibile acquisire la delega.

La delega al ritiro può essere fatta anche a terza persona ma deve essere firmata  da entrambi i genitori. La persona delegata deve presentare il proprio documento  di identità e quello dei genitori deleganti anche in fotocopia.

Delega ritiro documentazione sanitaria-sociosan. di minore

Paziente incapace di intendere e volere: il richiedente dovrà certificare la qualità  di rappresentante legale per provvedimento del Giudice (amministratore di  sostegno, tutore o curatore), previa esibizione dell'atto di nomina - o di apposita  dichiarazione sostitutiva di certificazione - e del documento di identità.

Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà