Intervento: TORACECTOMIE E RICOSTRUZIONI CON OSSA OMOLOGHE, PROTESI

Le principali indicazione agli interventi sulla parete toracica sono l’asportazione di tumori primitivi o metastatici delle ossa e/o tessuti molli, l’asportazione di tumori polmonari e/o della mammella infiltranti la parete toracica o, più raramente, il trattamento di estese ulcere infette (per lo più post-attiniche). Le finalità della procedura possono essere curativo/diagnostiche (per es. asportazione di lesione costale unica di ndd), palliative (asportazione di metastasi ossea sintomatica con dolore non controllabile) o curative (exeresi radicale di neoplasia).

La sede, l’estensione della malattia da resecare e lo stato dei tessuti (esiti post-attinici, infezione, infiltrazione dei piani superficiali) condizionano il tipo di intervento chirurgico; per la funzione stessa di protezione degli organi intratoracici e mediastinici e il ruolo cardine nella meccanica respiratoria l’asportazione di tratti più estesi di parete toracica comporta una instabilità funzionale o il rischio di traumatismo agli organi interni (per es. nelle resezioni di sterno). In tali casi nell’exeresi chirurgica al tempo demolitivo deve spesso far seguito il tempo ricostruttivo. Brecce postero-superiori nella parete toracica a carico delle prime 4 coste non richiedono di solito alcuna riparazione per la presenza della scapola, struttura rigida che garantisce una adeguata protezione.
Nella ricostruzione della parete toracica vengono utilizzate reti in materiale sintetico biocompatibile eventualmente associate a supporti rigidi modellati o in titanio, lembi muscolari – muscolocutanei (per infiltrazione dei piani superficiali), omento.

Nei tumori infiltranti il piano costale, l’incisione cutanea è ampia, mediotoracica posterolaterale o anteriore-anterolaterale a seconda della sede della neoplasia. Se c’è un’infiltrazione del piano cutaneo tutta l’area interessata deve essere asportata con il tumore sottostante con possibile necessità nella ricostruzione di lembo mio-cutaneo.
Nei tumori infiltranti lo sterno, l’incisione cutanea è longitudinale, sulla linea mediana sternale a partire dal giugulo e comprendente un’ellisse di cute sulla zone neoplastica se c’è infiltrazione.

CONFEZIONAMENTO DI LEMBO MUSCOLARE

Consiste nella parziale mobilizzazione di alcuni muscoli del torace (gran pettorale, gran dorsale, muscolo dentato) o del muscolo retto dell’addome dalle strutture muscolo-fasciali circostanti e, con la preservazione di un peduncolo di vascolarizzazione, nella rotazione del lembo stesso per lo più a copertura di reti posizionate sul difetto di parete. L’impiego dell’omento comporta l’apertura della cavità addominale (laparotomia), la mobilizzazione dell’omento stesso su peduncolo vascolare e la sua trasposizione sulla parete toracica attraverso un tunnel sottocutaneo.

Fatta eccezione per la resezione costale sottoperiostea (exeresi di una singola costa, senza asportazione dei tessuti molli circostanti) e per le resezioni di sterno nelle resezioni di parete tanto più se per tumori polmonari infiltranti, vi è l’apertura del cavo pleurico.

La radicalità chirurgica impone l’asportazione del tratto di parete en bloc con le strutture sottostanti infiltrate; per il tumore primitivo polmonare infiltrante la parete toracica l’exeresi parenchimale è anatomica secondo le dimensioni e la sede della neoplasia.

L’intervento viene completato con il posizionamento di uno o due drenaggi toracici (se c’è stata apertura del cavo pleurico) ed uno o più drenaggi sottofasciali. Nel postoperatorio può essere talvolta necessario mantenere una medicazione compressiva per alcuni giorni. Le complicanze negli interventi sulla parete toracica (morbilità riportata in letteratura dal 37% al 46%) sono inevitabilmente correlate all’entità dell’exeresi chirurgica, al tipo di ricostruzione effettuato, al tipo di resezione di parenchima polmonare eventualmente associata, a pregressa RT/CT e alle comorbidità mediche ed età del paziente.