Descrizione:

 

Il Team Multidisciplinare di Continuità Assistenziale (TMCA) è composto da:

• Servizio Bed Management;

• Servizio Dimissioni Protette (SDP);

• Servizio Sociale Ospedaliero (SSO).

 

Gli obiettivi del team multidisciplinare sono:

• garantire la continuità assistenziale ospedale-territorio dei soggetti ricoverati presso Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori;

• garantire la protezione sociale e sanitaria per i soggetti fragili;

• creare un percorso di presa in carico multidisciplinare.

 

L’attuale organizzazione della rete territoriale distrettuale in Regione Lombardia copre tutte le aree di vulnerabilità e fragilità che possono presentarsi nell’arco della vita della persona (età evolutiva, età adulta, persone con disabilità fisica o psichica, persone con problemi di dipendenza, anziani, fine vita), e si sviluppa su tutti i diversi possibili setting di erogazione: domiciliare, ambulatoriale, semi residenziale e residenziale.

La Centrale Operativa Territoriale (COT), secondo il Decreto n. 77 del 23 maggio 2022, svolge una funzione di supporto in back office e di raccordo tra i professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali. Essa:

• gestisce le segnalazioni che arrivano dai diversi servizi/professionisti (dimissioni ospedaliere, strutture intermedie, strutture residenziali, riabilitazione, MMG) sui casi complessi che necessitano supporto nella transizione tra i vari livelli e setting assistenziali (sia nel flusso dall’ospedale verso le strutture territoriali o il domicilio, sia in quello dal territorio verso le strutture intermedie o l’ospedale);

• supporta l’identificazione del setting più adatto per ciascun caso;

• attiva il percorso di transizione monitorando l’offerta disponibile (ospedale, cure intermedie, ADI) prenotando o attivando direttamente il servizio;

• garantisce il rispetto dei tempi massimi di permanenza nei setting a tempo definito (es. cure intermedie e riabilitazione) facilitando agli erogatori la dimissione per tempo, grazie alla transizione programmata verso altri servizi (es. ADI o RSA).

 

I Servizi di Dimissioni Protette e Servizio Sociale Ospedaliero di Fondazione IRCCS fanno parte di un unico Servizio TMCA e lavorano in sinergia, in tutti i casi in cui coesistano bisogni socio-assistenziali e socio-sanitari.

 

Le tipologie di strutture e/o servizi attivabili sono:

• strutture riabilitative;

• strutture socio-sanitarie/comunità;

• strutture per subacuti;

• strutture per post-acuti residenziali o cure intermedie e domiciliari;

• ADI riabilitativa e infermieristica, al domicilio dell’assistito;

• ADI riabilitativa, solo riabilitazione al domicilio dell’assistito;

• ADI infermieristica, solo prestazioni infermieristiche al domicilio dell’assistito;

• Servizi sociali territoriali di primo/secondo livello;

• Strutture e servizi pertinenti al Terzo Settore;

• Cure palliative domiciliari / hospice;

• C.O.T. / Case di Comunità / Infermiere di Famiglia / Ospedale di Comunità;

• Tribunale ordinario e tribunale dei minori.

 

TMCA fornisce informazioni in merito a:

• Modalità di fornitura dei presidi di protesica minore;

• Nutrizione enterale e parenterale;

• Pratiche di natura giuridico-amministrative, sanitarie e a valenza socio-sanitaria.

 

Il TMCA svolge infine:

• Colloqui informativi in merito a pratiche di natura giuridico- amministrativa di natura sanitaria o socio-sanitaria;

• Colloqui per valutazioni di possibili percorsi e di indirizzo nella pertinenza dei servizi pubblici da coinvolgere in relazione ai casi specifici;

• Colloqui di supporto psicosociale;

• Informazioni rispetto alla rete di servizi offerti dal Terzo Settore

 

Presso l’Unità Operativa di degenza, in caso di individuazione di paziente con difficoltà alla dimissione, il personale di reparto valuta le problematiche clinico-socio-assistenziali che possano richiedere l’attivazione di un percorso di dimissione protetta.

 

Nel caso si ipotizzi una situazione di complessità sociale, viene inoltre attivata una consulenza dell’assistente sociale, dal personale di reparto o dall’operatore del Servizio Dimissioni Protette che per primo abbia analizzato il caso.

 

Il personale del reparto segnala il caso al Servizio utilizzando la modulistica in uso, entro tre giorni dall’ingresso del paziente.

• Il Servizio effettua una prima analisi delle schede pervenute verificando la completezza delle informazioni;

• Procede all’eventuale integrazione delle informazioni necessarie (sanitarie e sociali), attraverso la consultazione degli applicativi aziendali e attraverso contatti diretti con il reparto e la famiglia del paziente.

• Invia la richiesta alla COT (Centrale Operativa Territoriale) affinché essa possa individuare e attivare le risorse territoriali indicate dal Servizio.